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Opinion | C'est le chemin le plus réaliste vers l'assurance-maladie pour tous

Opinion | C'est le chemin le plus réaliste vers l'assurance-maladie pour tous

À la grande consternation des défenseurs du payeur unique, notre système actuel d’assurance maladie se terminera probablement par un gémissement et non par une explosion. Le citoyen moyen préfère simplement ce que nous savons à la bureaucratie que nous craignons.

Mais pour des raisons tout à fait pratiques, nous pourrions nous retrouver avec une forme d’assurance-maladie pour tous. L'assurance-maladie privée ne fonctionne pas au ralenti et tout indique qu'elle va continuer. C'est pour des raisons similaires que nous avons eu l'assurance-maladie en 1965. L'assurance privée, sous le poids écrasant des maladies chroniques et des percées technologiques (notamment la génétique), sera de plus en plus une perdante.

En tant qu’ancienne compagnie d’assurance-maladie C.E.O., je sais comment l’assurance est censée fonctionner: elle doit être facturée à un prix raisonnable, répartir les risques sur un bassin d’assurés et régler les sinistres en cas de besoin. Lorsque les entreprises ne peuvent pas accomplir ces tâches fondamentales et réaliser un bénéfice décent, nous avons un payeur unique.

C’est déjà une tâche difficile. À l’heure actuelle, le système de paiement des soins de santé n’est qu’un gâchis. Pour chaque dollar de prime, frais administratifs absorber jusqu'à 20%. C’est trop élevé et ce n’est pas la seule raison du mécontentement.

Les patients détestent payer pour le partage des coûts sous la forme de franchises et de copays. En outre, les réseaux étroits avec un nombre limité de médecins et d'hôpitaux sont avantageux pour les assureurs, car ils disposent d'un pouvoir de négociation, mais les patients sont souvent frustrés et frappés par des factures inattendues.

Aussi mauvais que soient ces problèmes, la plupart des gens craignent de perdre la couverture de leurs employeurs au profit d'un régime géré par le gouvernement. Ainsi, l’inertie gagne, pour le moment.

Mais il y a une raison pour laquelle Medicare for All est une possibilité: la plupart des gens aiment Medicare. Cela fonctionne raisonnablement bien. Et ce qui pourrait entraîner des changements dans notre arrangement actuel est une perturbation – comme l'effondrement de l'assurance privée.

Les assureurs détestent faire deux choses: prendre des risques et payer des sinistres. Avant les règlements de la Loi sur les soins abordables, les compagnies d’assurance cherchaient des clients à faible risque et facturaient des taux excessifs à certains inscrits.

C'étaient en fait les premiers signes de défaillance du marché. Depuis la promulgation de la Loi sur les soins abordables, les assureurs doivent en fait prendre ces risques comme ils étaient censés le faire depuis le début et offrir des rabais sur les bénéfices excessifs.

Avec les assureurs sous une telle pression, nous sommes maintenant confrontés à un autre type de dysfonctionnement du marché. Les compagnies d’assurance font ce qu’elles peuvent pour éviter de payer les sinistres. Une récente rapport indique que les plans Obamacare affichent un taux de refus moyen de 18% pour les demandes d'indemnisation sur le réseau soumises par les fournisseurs. Certains rejettent plus d'un tiers. Cela donne à penser que même sur un marché réglementé comme les bourses Obamacare, les assureurs parviennent d’une manière ou d’une autre à contester près d’une réclamation sur cinq.

Ce sont des défaillances systémiques qui peuvent et doivent être corrigées par une réglementation des échanges, une meilleure information sur la performance du régime et une concurrence solide. Malheureusement, les consommateurs ne peuvent toujours pas faire de choix en connaissance de cause et leurs options sont limitées.

Mais même si nous réglons ces problèmes, deux facteurs plus importants menacent l’intégrité du système dans son ensemble. L'assurance à la base suppose que le paiement requis ne peut pas être déterminé pour chaque individu mais peut être estimé pour l'ensemble du groupe. Nous ne pouvons pas prédire qui sera touché par un traumatisme ou une fracture, mais dans l’ensemble, il est possible d’estimer ce qui va arriver au groupe assuré dans son ensemble. Certains subiront des pertes tandis que la majorité ira bien, et tous paieront une prime moyenne équitable pour couvrir les dépenses qui en résultent.

Pourtant, avec l'augmentation des maladies chroniques et la promesse d'informations génétiques, ces exigences en matière d'assurance ne sont pas satisfaites. Une personne atteinte de diabète ou de polyarthrite rhumatoïde subira le même problème et des coûts similaires au cours des prochaines années. Et la femme avec un gène BRCA positif est beaucoup plus susceptible de développer un cancer du sein. Dans ces cas, les coûts connus doivent simplement être payés. Au lieu de les répartir dans toutes les populations inscrites, elles doivent être financées dans le temps pour le nombre croissant de personnes atteintes. Le chargement de ces dépenses par les compagnies d’assurance privées entraîne des taux non compétitifs et une défaillance du marché.

Il n’existe qu’une solution: mutualiser et financer certains otout cela au plus haut niveau. En un mot, c'est ainsi que nous obtenons un système gouvernemental à payeur unique.

C'est ainsi que nous avons obtenu l'assurance-maladie. Le coût des soins aux personnes âgées était connu au niveau individuel pour pratiquement tout le monde, de sorte que les assurances privées ne fonctionneraient tout simplement pas. Nous avons donc dû financer ce coût en grande partie prévisible par l'intermédiaire du gouvernement et de son énorme bassin de contribuables.

Ce fut un succès énorme, mais coûteux. Dans la plupart des cas, les membres de Medicare l'apprécient beaucoup. C'est la raison pour laquelle un tel changement perturbateur est même une possibilité politique.

Nous aurons le même besoin à l’avenir pour le reste d’entre nous. Alors, une forme d’assurance-maladie pour tous sera plus belle que la solution de rechange: un système d’assurance privé défaillant.

J. B. Silvers est professeur de finance dans le secteur de la santé à la Weatherhead School of Management de la Case Western Reserve University.

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